交通事故中的非医保用药，保险公司赔不赔？

　　来源：人民法院报

　　记者：郭燕 

　　骑手送外卖途中与他人相撞，导致他人受伤，公司为骑手购买了雇主责任险附加第三者责任险，赔付伤者后向保险公司理赔却被保险公司告知非医保用药不赔。那么，交通事故中，非医保用药的责任应由谁来承担？近日，上海市虹口区人民法院审理了一起有关保险理赔过程中扣除非医保用药医疗费争议的案件。

　　外卖骑手刘某驾驶电动自行车送餐途中，与驾驶电动自行车的吕某发生碰撞，致吕某受伤，电动自行车受损。公安交管部门认定，刘某负事故的全部责任，吕某无责任。刘某是甲公司的员工，甲公司曾为其在保险公司投保雇主责任险附加第三者责任险。保单特别约定载明，在保障期间，骑手遭受意外伤害保险事故，保险公司承担相关医疗费用，但事故发生地的社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和自费药品费用以及医保统筹基金、附加支付，均为保险责任以外。

　　事故发生后，吕某就相关损失向人民法院提起诉讼，法院判决甲公司赔偿损失合计20万余元。甲公司履行完相应赔付义务后，向保险公司理赔未果，故诉至法院，要求保险公司承担相应的保险责任。

　　审理中，保险公司辩称，对事故经过与责任认定均无异议，认可骑手刘某事发时是在执行配送工作任务，同意按照保险合同的约定承担保险责任，但甲公司赔付吕某的医疗费中，应当扣除非医保用药费用。

　　甲公司则表示，保险公司应当对甲公司按照交通事故法定赔偿项目所承担的赔偿责任予以理赔。保险公司未能指明医药费单据中的非医保用药部分金额，也未能就医保范围内的可替代用药加以举证，不同意扣除非医保部分。

　　法院审理后认为，案涉保险合同是原、被告双方真实意思表示，依法具有法律拘束力，双方应予遵守。外卖骑手刘某是在执行甲公司配送工作任务中发生交通事故造成三者损害，故本案属于保单附加个人第三者责任的保障范围。甲公司承担赔偿责任后，有权根据保险合同请求保险公司承担相应的保险责任。针对医药费，保险公司辩称应当扣除非医保费用，但未能明确非医保部分的具体金额，亦未能就相关费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的情况加以举证，对此法院不予采信。

　　综上，法院判决保险公司向甲公司支付保险金20万余元。该案判决后，双方未提起上诉，现已生效。

　　法官说法

　　“非医保不赔”条款是保险合同中常见的责任限制条款。保险人基于风险控制与成本管理的考量，制定此类条款以限定自身的保障责任范围。此类条款的核心内容在于保险人仅对医保目录范围内的医疗费用承担赔付责任，超出部分则由被保险人自行承担。此类条款将医保目录外的医疗风险排除于保险责任之外，在一定程度上免除了保险人对于医保目录外发生的医疗费用的理赔责任，属于免责性质的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对免除自身责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。据此，“非医保不赔”条款须经保险人履行提示说明义务方能产生法律效力。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定为司法审查“非医保不赔”条款提供了依据。一是审查医疗费用是否超出医保同类标准。司法解释并未将赔付范围限定于医保目录之内，而是要求保险人按“同类医疗费用标准”赔付。即使医疗费用超出医保范围，只要未超过医保同类费用标准，保险人仍需履行赔付义务。这一规则有效保障了被保险人的基本医疗需求，同时有助于控制因不合理或过度医疗等导致的风险承担。二是审查保险人是否就被保险人支出的费用超出医保同类标准加以举证。保险人须举证证明医保目录内存在同类药品或诊疗项目且具有可替代性，即在治疗疗效、安全性等方面无明显差异，还须提供医保内相关价格或费用标准，以证明实际支出的超过医保标准部分缺乏合理性。若保险人未能提供医保目录内替代方式或举证费用差异，则仍需赔付实际发生的医疗费用。