DRG医改下百万医疗险升级竞速

　　每经记者|涂颖浩    每经编辑|廖丹    

　　“最近一段时间，来找我咨询商业医疗险的客户确实不少，有没有‘外购药责任’是大家当下都很关注的一点。”保险从业者小于（化名）在忙于回应客户咨询的同时，向《每日经济新闻》记者透露了这一情况。

　　随着DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）医保支付方式改革的持续推进，叠加药品集采常态化的影响，公立医院体系内原研药供给逐步缩减，一些患者对于“院外用药保障”需求激增，不仅追求先进药械、品质原研药，在就医机构选择上，更倾向于选择私立、特需、国际部就医，或采用自费身份就医。在此背景下，覆盖国际部、特需部的中高端医疗险成为支付端的刚需。

　　值得关注的是，曾以高杠杆的住院费用报销打开市场的百万医疗险，在DRG医改下升级竞速。《每日经济新闻》记者注意到，当前市场上的主流百万医疗险产品中，增加外购药责任逐渐成为趋势。如何选择包含外购药的百万医疗险，已成为当下居民迫切想要弄清楚的焦点话题。

　　5款百万医疗险产品，试水“无清单限制”外购药责任

　　“对于客户来讲，既往的医疗像点菜，点什么吃什么，想吃什么点什么。”大家人寿总公司客户生态中心客户资源整合处经理夏越在近日举办的镁信健康生态合作大会上表示，在DRG模式下就是“定餐定食”，对小病还好，因为会节约一部分费用，降低自付费比例，但是一些有特殊需求、定制化需求，要住更好的医院、病房，用一些特殊药械的需求，很难得到满足。

　　在夏越看来，在DRG背景下，国际部、特需部会成为工薪阶层以及中等收入群体就医的刚需；覆盖国际部、特需部的中端医疗险也会成为支付端的刚需。

　　嗅觉敏锐的保险机构已经感知到这一需求变迁，纷纷加速百万医疗险的迭代升级，多家公司已推出包含“无清单限制”外购药的产品，降低改革后的患者自费负担。

　　《每日经济新闻》记者不完全统计，截至目前，众安保险旗下的尊享e生2025版、太平洋健康险旗下的蓝医保（好医好药版）、复星联合健康的星相守等产品均放开了外购药及器械责任，此外，人保寿险的金医保3号、平安健康险的长相安2号也增加了一般外购药械的可选责任。

　　记者梳理产品信息显示，在上述5款产品中，蓝医保（好医好药版）、星相守、金医保3号均为20年保证续保产品，其中，金医保3号这项责任不是和主险一样保证续保的，而是只保障1年的可选项。长相安2号可选附加院外药品费用医疗保险金，虽然不限清单，但需要确诊重疾才能报销。

　　从外购药保额看，尊享e生2025版的外购药械费用在一般医疗、一般门急诊、重大疾病医疗分别在300万元的限额下赔付，一般医疗、一般门急诊共享免赔额是1万元；星相守是分别在一般住院医疗200万元、轻中症疾病住院医疗200万元、重大疾病住院医疗400万元限额下赔付，免赔额可选，上述两款产品的赔付比例是100%，未以医保身份结算赔付比例为60%。

　　此外，蓝医保（好医好药版）外购药保额是100万元，0免赔，赔付比例是100%；金医保3号的保额也是100万元，0免赔额，赔付比例100%，未以医保身份结算赔付比例为90%；长相安2号限120种疾病，0免赔，赔付比例100%，年限额2万元。

　　机构抢滩“医保外保障”，居民该如何选择产品

　　近年来，我国商业医疗险在创新药械保障领域展开了多元且深入的探索，已初步形成以普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险等为核心的多层次保障体系。从外购药械，即“院外用药保障”来看，高端医疗险的覆盖范围相对较广，但高昂的价格也让普通家庭难以承担。

　　值得关注的是，保险公司、药企、第三方服务平台正展开积极合作，以商保、惠民保、带病体保险等多元化支付解决方案为载体，聚焦缓解客户支付压力，积极布局“医保外保障”领域。

　　“我们欣喜地看到，通过惠民保、商业健康险等产品的精准覆盖，更多传统医疗保障体系外的患者群体可以因此受益。”吉利德全球副总裁兼中国区总经理金千方公开表示，公司与镁信健康合作，上线了“惠民保+带病保”的组合支付模式，进一步降低患者的费用负担。

　　在业内看来，对于普惠属性更强的惠民保、百万医疗险而言，其责任大多与医保责任紧密相关，在DRG改革背景下，未来持续拓展医保外责任，将更有效满足居民多层次的医疗支付需求，同时也进一步提升产品吸引力。近年来，惠民保、百万医疗险产品特药清单不断扩容，包括质子重离子治疗、CAR-T等先进疗法也不断纳入保障范围，日渐成为行业标配。

　　未来，随着包含外购药责任的百万医疗险产品不断上市，居民在选购此类产品应该注意什么？北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆文字回复《每日经济新闻》记者采访时称，可以从以下多个方面进行考虑：

　　其一，关注药品种类的覆盖范围，应选择覆盖常用且疗效确切的药品种类较多的产品，确保在需要时能够得到有效保障；其二，比较报销比例，应选择报销比例较高的产品，在面临高额药费时，能够减轻自己的经济负担；其三，考虑保障期限，期限较长的产品可以提供更稳定的保障，尤其是对于长期用药的患者来说，这一点尤为重要；其四，关注产品的免赔额、报销限额以及是否需要额外支付保费等因素，综合评估产品的性价比。

　　推动药品目录建设，商业健康险走向更加规范化发展

　　一些业内人士在受访时表达担忧，未来随着长期外购药责任风险敞口的逐渐加大，外购药服务链路控费成为关键。

　　为破解“商业医疗保险服务与群众需求不匹配”的难题，保险业积极推动商业健康保险药品目录建设。2月19日，中国保险行业协会组织召开主题座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜。

　　“医保是人民的兜底保障，主打保基本、广覆盖，而商业保险基于市场需求定价，遵循对价、双方自愿的原则，让客户可以根据自身支付意愿和保障需求来选择。”彼时，平安健康险相关负责人在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，“我们期望商业健康保险药未来能够扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利）的状态。”

　　在其看来，商业健康保险药品目录建设需要全覆盖、多层次，让居民拥有更加自由的选择权。“有些客户希望保障覆盖所有药品，可以选择高端医疗险；另一些客户想要一定的药品覆盖，但是仅接受支付百元的价格，可以选择百万医疗险。具体将何种药品纳入商业健康保险药品目录清单的评判过程，行业将坚持公开、公正、透明的原则，保留负面清单权利，真正将高价值的、经得起市场检验的、百姓需要的药品纳入，提升好药、好疗法的可及性。”

　　在业内看来，商业健康保险药品目录建设可推动行业发展更加标准化、规范化、专业化。目录内嵌于商业健康保险产品设计中，也是产品保障和可持续经营管理的重要部分。

　　当商业医疗险步入发展深水区，产品责任的迭代升级与服务维度的价值较量已成为行业竞争的双引擎。以用户需求为出发点的变革，终将让居民成为直接受益者。