百万医疗真可以赔百万吗？短期健康险赔付率出炉六成险企不足50%

　　来源：北京商报

　　记者：李秀梅

　　你买的百万医疗险真的能赔100万吗？其实，保险公司每半年会在官网披露一次短期健康险赔付率情况，通过赔付率指标高低可窥一二。北京商报记者梳理发现，截至3月6日，已有122家险企披露了2024年个人短期健康险的整体综合赔付率。

　　整体来看，当前行业短期健康险赔付率并不高，超六成险企赔付率不超过50%。与此同时，不同险企之间存在较大差异，赔付率最高与最低之间的差值过百倍。

　　整体赔付率不高

　　短期健康险，是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。其中，最为人熟知的就是百万医疗险。

　　根据《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露，年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。据北京商报记者不完全统计，截至3月6日，已有122家险企披露了2024年个人短期健康险的整体综合赔付率。

　　按照计算公式，短期健康险的综合赔付率=（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费。整体来看，122家险企2024年短期健康险赔付率中位数为41.34%。

　　分区间来看，5家保险公司2024年短期健康险赔付率超过100%，出现了“赔穿”的情况；39家险企短期健康险赔付率集中在50%—100%这个区间；68家险企短期健康险赔付率处于0—50%区间，占比过半；另有10家险企短期健康险赔付率为负数。

　　对于保险消费者和保险公司来说，短期健康险赔付率太高或者太低都不是好事。如果过低，说明保险公司盈利能力较强，也可能存在理赔审核严格、消费者赔付难等问题；如果高于100%，那基本上就是在“赔本赚吆喝”，要么是定价偏低，要么是业务质量出了问题。业内观点认为，短期健康险赔付率合理区间是在60%—80%，这个水平既能保障消费者的理赔体验，又能让保险公司保持财务稳健。

　　如果以60%—80%这个区间为参考依据，整体来看，当前行业短期健康险赔付率并不高，超六成险企赔付率不超过50%。对于这种情况，北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云在接受北京商报记者采访时表示，当前短期健康险经营管理或者营销费用较高。短期健康险由于单笔保单价格低，而保险产品又由于其特殊性，消费者较少主动购买。保险公司为了获得业务，要么通过向互联网中介等第三方渠道支付较高费用获得业务，要么通过个人或者专业代理人支付较高佣金获得业务。在此情况下，保险公司为了可持续经营短期健康险，只有降低综合赔付率。此外，保险行业对于意外、疾病及医疗风险数据掌握得有限，产品定价和风险评估不够精准，难以精准定价。此时，为了降低保险公司经营风险，则会提高定价，最终使得综合赔付率较低。

　　北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示，各家公司的差异，与经营业务的种类、客户生命周期阶段进展等因素相关。赔付率要和费用率纳入整体考量。

　　部分机构数据“异常”

　　北京商报记者在统计中发现，部分险企的短期健康险数据出现了“异常”的情况。

　　在5家“赔穿”的保险公司中，中意财险和瑞泰人寿的短期健康险赔付率分别为314.6%、289.29%，远超行业均值。瑞泰人寿对此表示，由于公司个人短期健康险业务规模较小，再保后已赚保费仅8.27万元，导致尽管仅1单理赔，再保后赔款支出30万元，也使得公司2024年个人短期健康保险业务整体综合赔付率为289.29%。瑞泰人寿强调，将持续关注该项业务的持续健康发展。

　　在低赔付率区间，2024年短期健康险赔付率最低的是比亚迪财险的-10133.97%，照此来看，赔付率最高的中意财险和赔付率最低的比亚迪财险差值过百倍。对于短期健康险赔付率情况，比亚迪财险解释称，自2022年7月至今，公司未签发新的健康险保单，上述数据为历史保单在本年度的数据体现。

　　此外，还有凯本财险、前海财险等9家险企的短期健康险赔付率同样为负数。出现这种情况的主要原因包括业务浮动大等。

　　如赔付率为-38.14%的前海财险表示，由于公司承保政策调整，2024年度个人健康险保费规模较去年同期降幅较大，自留已赚保费较少导致其综合赔付率的波动较大。在业务增长放缓的情况下，当年新增赔案明显减少，同时叠加历史赔案的实际赔付金额低于前期计提值的因素，导致2024年度综合赔款为负值。赔付率为-5.09%的弘康人寿表示，公司个人短期健康保险业务量较小，综合赔付率指标容易产生波动，后续公司会持续关注。

　　“业务量小，或者经营时间短，短期健康险经营结果可能偏离实际状况，无法真实反映其风险控制水平和定价水平；短期健康险的退保情况也会影响到其综合赔付率。”杨泽云总结表示。

　　持续“打补丁”

　　从火遍市场的百万医疗险到遍布各地的惠民保，可以说，短期健康险是当前保险市场活跃度最高的产品之一。

　　不过，个别保险公司在围绕短期健康险进行产品创新的过程中，出现了走偏的情况。面对市场上出现的“价格战”“保额虚高”“噱头营销”“药转保”等问题，为了推动短期健康险合规且高质量发展，监管部门多次下发文件进行规范，为短期健康险“打补丁”。

　　短期健康险以医疗险，尤其是百万医疗险为主，其设计初衷其实是希望通过小投入解决消费者“看病难、看病贵”的问题。产品形态简单、普及度高，但不能成为违规的温床。谈及险企如何规范长远经营短期健康险，杨泽云认为，保险公司要通过长期积累经营数据，并加强与政府合作，以获得更加精准的意外、疾病及医疗数据，从而更加精准地定价短期健康险，降低短期健康险产品的营销费用和理赔费用，减少不必要的纠纷和成本。

　　宋占军表示，保险公司要合理控制运营成本，逐步降低渠道成本，合理控制产品年限，降低超额赔付风险。

　　也有业内人士表示，短期健康险不能只是“卖保险”，而要结合健康管理、医疗服务，构建长期用户黏性。保险公司要服务升级，打造健康管理闭环。